#14. COVID-19: mutações do vírus que apresentam alta capacidade de adaptação





INTRODUÇÃO


Uma das teorias conspiratórias sugerem que o SARS-CoV-2 foi desenvolvido deliberadamente. Quem acredita e dá atenção às pessoas que acreditam nesse tipo de raciocínio não acredita também em teorias evolutivas como o Lamarckismo, o Darwinismo e o Neodarwinismo.


Precisamos compreender que muitas desses conceitos avançaram com o conhecimento de tecnologias genéticas, moleculares e computacionais. Essa evolução é conhecida como neodarwinismo, ampliando os achados de Darwin, pois eram conhecimentos que não existiam e incorpora a ideia de mutação e recombinação genética.


Emergências em Saúde Pública de Importância Internacional


Foi em decorrência da Epidemia de SARS-CoV-1 que a Organização Mundial da Saúde (OMS) retomou a revisão do Regulamento Sanitário Internacional, iniciado em 1995. Foram dez anos para concluir o texto em 2005.


O RSI é um conjunto de normas e procedimentos acordados entre países com o propósito e abrangência (Art. 2º):

  • Prevenir, proteger, controlar e dar uma resposta de saúde pública contra a propagação internacional de doenças;

  • Adotar ações de modo proporcional e restrito aos riscos para a saúde pública; e

  • Evitar interferências desnecessárias com o tráfego e o comércio internacionais.

O novo RSI foi lançado como uma mudança importante de paradigma, ampliando a resposta para qualquer tipo de situação que afete a saúde humana. No entanto, após a pandemia da COVID-19, o regulamento deverá sofrer atualização. Assim esperamos, pois vem se demonstrando insuficiente para situações como esta em que estamos vivendo.

Desde sua aprovação, a declaração de Emergências de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) foi adotada em cinco situações:

  1. 2009 - Influenza - México

  2. 2014 - Poliovírus Selvagem - Oriente Médio

  3. 2014 - Ebola - Oeste da África

  4. 2016 - Zika Vírus - Brasil

  5. 2019 - Coronavírus - China

Nos últimos 20 anos, os coronavírus foram os únicos que apresentaram comportamento epidêmico, sendo que em duas situações - 2002 e 2019, conseguiram se dispersar da região central da China.


Relação de emergências de destaque do Século XXI

MUTAÇÕES


É de ciência de todos que estudam doenças emergentes e reemergentes que os vírus RNA podem apresentar potencial epidêmico ou pandêmico, com ocorrência de seleção de mutações que podem alterar a patogênese (capacidade de causar doença), virulência (capacidade de provocar casos graves), transmissibilidade (capacidade de se disseminar) ou até mesmo uma combinação essas condições.


Em artigo recente, um artigo descreve que o SARS-CoV-2 provavelmente surgiu de morcegos e as primeiras cepas identificadas em Wuhan, China, mostraram uma diversidade genética limitada, o que sugere que o vírus pode ter sido introduzido a partir de uma única fonte. Variantes zoonóticas iniciais do novo coronavírus SARS-CoV-1 que surgiu em 2003 afetaram o domínio de ligação ao receptor da proteína spike e, assim, aumentaram a ancoragem e a entrada do vírus através do receptor da enzima conversora de angiotensina humana 2. Em contraste, a proteína spike das cepas iniciais de SARS-CoV-2 mostrou interagir de forma eficiente com os receptores hACE2 desde o início. Este é um diferencial importante.


Quadro comparativo entre as três principais mutações da atualidade


Linhagem brasileira foi descrita no Japão, Ilhas Faroé, Coreia do Sul, Itália, Alemanha e agora nos Estados Unidos. No Brasil e no Reino Unido essa variante foi identificada em transmissão comunitária. Nos demais, está relacionada com viagens internacionais.

As cores indicam relatos de casos importados (rosa) ou de transmissão local (roxo mais escuro). Os dados são obtidos de notícias e fontes semelhantes e são mantidos manualmente.


Mapa de dispersão da linhagem brasileira no mundo, sem EUA


Compilação de algumas mutações na proteína Spike (pico) do vírus SARS-CoV-2 que ocorrem em humanos e animais.

  • Círculo vermelho: Variante do Reino Unido

  • Círculo azul: variante da África do Sul

  • Círculo roxo: ambas as variantes Reino Unido e África do Sul

  • Círculo amarelo: animais conforme indicado nas setas

NTD: Domínio amino-terminal

RBD: Domínio de ligação ao receptor


Há vários exemplos documentados de transferência dessas cepas para gatos domésticos (Braun et al., 2020; Hamer et al., 2020; Neira et al., 2020; Wu et al., 2020). Felídeos em zoológicos também foram infectados com SARS-CoV-2, presumivelmente por contato com humanos. Os cães também são permissivos à infecção por SARS-CoV-2 (Hamer et al., 2020; Sit et al., 2020). Uma variedade de mutações no SARS-CoV-2 após transmissão interespécies para felinos ou caninos foram observadas, algumas das quais são comuns a outras transferências interespécies (Figura acima). No entanto, nenhuma das mutações parece essencial para a replicação nessas espécies. Uma sequência de um tigre de zoológico não mostrou nenhuma mutação (Wang et al., 2020).


MUNDO: Situação epidemiológica na série histórica e nos últimos 3 meses


Ao longo da pandemia de COVID-19 e ao final da terceira semana de 2021, iniciamos o ano com 99,8 milhões de casos confirmados e 2,1 milhões de óbitos. Considerando os três países mais populosos de cada um dos cinco continentes, observamos que EUA possui 7,7 casos por 100 mil habitantes, Reino Unido 5,3 casos/100 mil e Brasil atingiu 4,1 casos/100 mil habitantes.


Países mais populosos de cada continente desde o início da pandemia em 2020 até início da 4ª semana epidemiológica de 2021

Fonte: https://www.worldometers.info/coronavirus/ e https://ourworldindata.org/


Casos confirmados: série histórica dos países mais populosos de cada continente (média móvel de 7 dias)


Na análise restrita aos últimos 90 dias é possível observar melhor as tendências. Nesse caso, podemos ver que o Brasil está com um platô desde 4 de janeiro. Isso me preocupa, pois os testes ainda estão muito limitados e, acredito, ainda muito concentrado nos grandes centros e nos casos internados. Enquanto estivermos nesse volume de testes, não vamos ter uma boa visão da situação. É urgente ampliar a testagem com RT-PCR de casos leves em uma estratégia de Rastreamento de Contatos. Basta ver acima o exemplo da Nova Zelândia e Austrália, que estão mantendo sob controle a partir de medidas não farmacológicas.


Casos confirmados: série histórica dos últimos 90 dias (média móvel de 7 dias)


Óbitos confirmados: série histórica dos países mais populosos de cada continente (média móvel de 7 dias)


Óbitos confirmados: série histórica dos últimos 90 dias (média móvel de 7 dias)


BRASIL: Situação epidemiológica na série histórica


Segundo dados do Sistema de Informação de Laboratórios, denominado Gerenciador de Ambiente Laboratorial, até o momento foram solicitados 11.267.948 amostras de RT-PCR. Destas, foram processadas 9,6 milhões, com 3 milhões positivas e ainda outras 83.243 em análise. É claro que esses números não contam os laboratórios privados e nem os laboratórios públicos que não utilizam o GAL. Portanto, não temos o retrato real da pandemia no Brasil.


Apesar dessa limitação, podemos observar a curva seguindo o mesmo padrão das notificações.

A tendência de aumento na positividade também vem se alterando ao longo do tempo. Acho que há algum fator que deve justificar a positividade acima de 80% em julho, quando tivemos o primeiro pico, sendo que agora temos muito mais incidência com positividade de 70% e com capacidade de realizarmos muito mais testes. Precisamos pensar em algumas possibilidades para isso:

  1. A qualidade das amostras não está permitindo o melhor aproveitamento dos testes;

  2. O testes estão sendo influenciados pelas novas variantes, não sendo capazes de capturar essas novas cepas com a mesma eficiência de antes;

  3. As definições de caso não estão sendo precisas e adequadas para esse estágio da pandemia;

  4. Todas combinadas com baixa testagem nos pacientes corretos.


Veja abaixo a curva de casos e óbitos por média móvel de 7 dias por região geográfica.


Região Sul

Casos

Óbitos


Região Centro-Oeste

Casos

Óbitos

Região Sudeste

Casos

Óbitos


Região Nordeste

Casos

Óbitos

Região Norte

Casos


Óbitos



MAPA DE CALOR - CASOS: Linha do tempo para casos de COVID-19 nos estados


MAPA DE CALOR - ÓBITOS: Linha do tempo para óbitos de COVID-19 nos estados



REFLEXÕES


Ontem li um artigo no The New York Times com o título "Por que as vacinas sozinhas não acabarão com a pandemia". Eles argumentam que mesmo com a chegada das vacinas a partir de dezembro de 2020, a esperança de que a propagação seria retardada ou impedida aumentou. No entanto, segundo estudo elaborado pela Universidade de Columbia, as vacinas não são suficientes para isso. Por esse motivo, teremos que continuar fazendo e estimulando trabalho remoto, limitar viagens desnecessárias, usar máscaras - e isso será por um bom tempo ainda.


Veja nesta imagem que serão 29 milhões de infecções adicionais, caso as medidas sejam suspensas.

Sempre que me perguntam, eu digo que não há como controlar sem a vacina. No entanto, neste início, a vacinação é para evitar casos graves e óbitos. Veja o exemplo do Reino Unido, que começou a vacinação em dezembro, uma das primeiras nações.


O Reino Unido é composto por Inglaterra, Escócia, País de Gales e Irlanda do Norte. Com uma população total de cerca de 68 milhões, eles fizeram desde o dia 19 um total de 6,8 milhões de doses, com uma das três vacinas aprovadas e em uso Oxford, Pfizer e Moderna. Em percentual representa cerca de 10% do total da população.


Eu não gosto de comparar os países utilizando os valores em percentual da população total, pois estamos no início e nem todos estão elegíveis para receber a vacina. Vamos pegar o exemplo do Reino Unido novamente. Nesta primeira etapa que se encerrará em meados de fevereiro, eles planejam vacinar 15 milhões de pessoas priorizando uma dose apenas no começo, para atingir o maior número de indivíduos. São eles:

  • pessoas e trabalhadores que vivem em instituições de longa permanência (como asilos e similares);

  • trabalhadores de saúde e assistência social da linha de frente (que estão atendendo);

  • pessoas com 80+;

  • pessoas com 75 a 79 anos; e

  • pessoas com 70 a 74 que estejam clinicamente vulneráveis.

Segundo estimativas de órgãos de vigilância, para atingir a meta, o governo precisa administrar cerca de 380.000 doses de vacina por dia para atingir os 15 milhões até meados de fevereiro. Apenas na última quinta-feira (21/01/21) conseguiram superar a marca de 400.000, segundo a imprensa.


Mesmo fazendo esse volume de doses e com um sistema muito mais robusto que o nosso, o Reino Unido estima que outros 21 milhões serão vacinados até o outono (22 de setembro no Hemisfério Norte), priorizando os trabalhadores da linha de frente, como a polícia, o corpo de bombeiros e PROFESSORES.


Por esse motivo, no estágio que estamos de transmissão, nenhuma medida é completamente suficiente. Atualmente, os gestores estão fazendo o que é possível.


"O ótimo é inimigo do bom!" Douglas Hatch - Epidemiologista

Isso significa que, se as pessoas não fizerem a sua parte, teremos mais casos e mais restrições. Atualmente o problema não é só pensarmos na COVID-19 isoladamente ou imaginar que é apenas uma gripe. Os serviços de saúde não estão conseguindo superar a demanda de todos os tipos de atendimentos, pois os serviços estão ficando abarrotados de casos da doença. Ou seja, se alguém sofre uma parada cardíaca, ela também será afetada, mesmo não tendo pegado COVID. Compreende?!


Eu considero que no ritmo que estamos aplicando as vacinas e evitando as aglomerações, precisaremos usar máscaras até o segundo semestre de 2022. Anote aí!!!


No entanto, considero que essa avaliação é precipitada, pois nem todos vão tomar a vacina. O correto seria avaliar qual é a população total, que no caso deles são 15 milhões de pessoas acima de 70 anos.


Hoje, 25 de janeiro, a União Europeia recomendou que todas as áreas com mais de 500 casos de coronavírus por 100.000 habitantes, devem ser isoladas. O bloqueio afetará todas as viagens consideradas não essenciais, ou seja, desde viagens de turismo a deslocamentos de trabalho ou em família que não sejam avaliadas como imprescindíveis. Apenas as transportadoras estarão isentas e, de acordo com a Comissão, deverão ser autorizadas a passar sem a imposição de medidas restritivas, como quarentenas. Eu escrevo isso, para sugerir que a imprensa passe a monitorar os casos leves e não apenas com destaque para os óbitos. É preciso olhar e direcionar a população para os locais com transmissão ativa. Monitorar óbito é o fim, não muda nada na nossa vida. A não ser lamentar!


Por fim, destaco a conclusão do artigo "Mutations arising in SARS-CoV-2 spike on sustained human-to-human transmission and human-to-animal passage", onde os autores do artigo evidenciam que a elucidação dos mecanismos pelos quais os vírus se adaptam a diferentes hospedeiros, cruzando as barreiras das espécies, é importante para identificar potenciais ameaças epizoóticas.

  • A transmissão generalizada de um patógeno emergente, como o SARS-Cov-2, pode potencialmente levar a mais mutações que afetam a transmissibilidade ou eficácia das contramedidas;

  • A infraestrutura para monitoramento contínuo de doenças infecciosas virais, conforme implementada no Reino Unido, deve ser capacitada em todo o mundo para responder a tais mudanças;

  • Os imunoterapêuticos de anticorpos monoclonais devem ser formulados como coquetéis para evitar o escape mutacional para anticorpos únicos (Baum et al., 2020);

  • As vacinas devem ser projetadas para maximizar as respostas imunes policlonais a múltiplos epítopos protetores.

Com isso, encerro reiterando que vamos levar algum tempo para podermos baixar a guarda e o Governo precisa realizar mais testes. Além disso, a probabilidade é elevada de que o SARS-CoV-2 se adapte tão bem quanto a Febre Amarela fez quando foi introduzida, podendo se estabelecer em reservatórios animais silvestres da fauna brasileira. Por esse emotivo, é fundamental iniciar um sério debate sobre a estruturação de "Uma Saúde" no Brasil. Em outra oportunidade vou falar sobre isso.


Fontes:



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