A clássica definição de pandemia não é clara


Peter Doshi argumenta convincentemente que a definição de gripe pandêmica em 2009 era imprecisa, mas não se refere à definição epidemiológica clássica de uma pandemia. Uma pandemia é definida como "uma epidemia que ocorre em todo o mundo, ou em uma área muito ampla, cruzando fronteiras internacionais e geralmente afetando um grande número de pessoas". A definição clássica não inclui nada sobre imunidade da população, virologia ou gravidade da doença. Por esta definição, pode-se dizer que as pandemias ocorrem anualmente em cada um dos hemisférios temperados sul e norte, dado que as epidemias sazonais atravessam fronteiras internacionais e afetam um grande número de pessoas. Entretanto, as epidemias sazonais não são consideradas pandemias.


Uma verdadeira pandemia de influenza ocorre quando a transmissão quase simultânea ocorre em todo o mundo. No caso da gripe pandêmica A(H1N1), a transmissão generalizada foi documentada em ambos os hemisférios entre abril e setembro de 2009. A transmissão ocorreu no início da estação da gripe no hemisfério temperado sul, mas fora da estação no hemisfério norte. Esta transmissão fora da estação é o que caracteriza uma pandemia de influenza, diferente de uma pandemia devido a outro tipo de vírus.


A transmissão mundial simultânea de influenza é suficiente para definir uma pandemia de influenza e é consistente com a definição clássica de "uma epidemia que ocorre em todo o mundo". Há então uma ampla oportunidade para descrever melhor a gama potencial de pandemias de influenza em termos de transmissibilidade e gravidade da doença. A evidência emergente para A(H1N1) é que a transmissibilidade, conforme estimado pelo número efetivo de reprodução (R, ou número médio de pessoas infectadas por uma única pessoa infecciosa) variou de 1,2 a 1,3 para a população em geral, mas foi de cerca de 1,5 em crianças (Kathryn Glass, Universidade Nacional Australiana, comunicação pessoal). Algumas estimativas iniciais de R para a gripe pandêmica H1N1 2009 podem ter sido superestimadas.


A gravidade, como estimada pela relação de fatalidade, provavelmente variou de 0,01 a 0,03%. Estes valores são muito semelhantes aos normalmente observados no caso da gripe sazonal. Entretanto, o número de mortes foi maior em pessoas mais jovens, uma característica reconhecida de pandemias de influenza anteriores.


É tentador supor que as complexas definições de pandemia utilizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América envolveram severidade em uma tentativa deliberada de obter atenção política e apoio financeiro para a preparação para pandemias. Como observado por Doshi, a necessidade percebida deste apoio pode ser compreendida dadas as preocupações sobre a gripe A (H5N1) e a síndrome respiratória aguda severa (SARS). Entretanto, a propagação e gravidade conflitantes permitiram a sugestão de que 2009 A(H1N1) não foi uma pandemia. Foi, de fato, uma pandemia clássica, apenas muito menos grave do que muitos tinham previsto ou estavam preparados para reconhecer, mesmo que as evidências fossem acumuladas.


Em 2009, a OMS declarou uma pandemia várias semanas após os critérios para a definição de uma pandemia clássica terem sido cumpridos. Parte do atraso estava sem dúvida relacionada ao nexo entre a declaração formal de uma pandemia e a fabricação de uma vacina específica contra uma pandemia. Se uma definição clássica de pandemia tivesse sido usada, a ligação entre a declaração e a produção de uma vacina teria sido desnecessária. Isto poderia ter sido feito com um índice de gravidade e, dependendo da disponibilidade e qualidade das evidências emergentes sobre a gravidade, uma vacina específica contra pandemias pode ter sido considerada desnecessária. Alternativamente, as autoridades podem ter decidido encomendar a vacina em quantidades muito menores.


A resposta ao A(H1N1) foi justificada como sendo de precaução, mas uma resposta de precaução deve ser racional e proporcional e deve ter chances razoáveis de sucesso. Argumentamos que as respostas de saúde pública baseadas na população na Austrália e, por implicação, em outros lugares, não tinham chances de sucesso. Da mesma forma, os autores do relatório preliminar sobre a resposta ao Regulamento Sanitário Internacional durante a pandemia de 2009 observam que o que aconteceu durante a pandemia refletiu a atividade do vírus e, por implicação, não as intervenções.


O risco é avaliado pela antecipação da gravidade e a precaução deve ser calibrada em função do risco. Como Doshi argumentou, precisamos redefinir a gripe pandêmica. Podemos então descrever a faixa de gravidade potencial de futuras pandemias. Finalmente, precisamos usar evidências para avaliar a gravidade antecipadamente para antecipar o risco.


Tradução do artigo da Health Kelly publicado em 2011 no Bulletin of the World Health Organization (doi:10.2471/BLT.11.089086)
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