COVID-19: CRIANÇAS, ADULTOS E A INFECÇÃO




Hoje, dia 20 de agosto de 2020, acredito que você já deva ter recebido algum whatsapp de amigos mostrando que "HARVARD" publicou um estudo afirmando que "Crianças infectadas têm carga viral maior do que pacientes graves de COVID-19". Esse artigo foi realmente publicado na revista The Journal of Pediatrics.


É um estudo importante, no entanto não esgota o assunto e vou partir de uma experiência própria quando no início da pandemia falávamos que as máscaras deveriam ser usadas por trabalhadores de saúde e doentes. No entanto, com a evolução verificamos a importância do uso de máscaras caseiras. Com isso, mudamos o discurso no curso de minha gestão à frente da Secretaria de Vigilância em Saúde e isso não é pouca coisa, pois é um processo complexo.


Mas vamos voltar ao estudo em questão! O mesmo contou com 192 crianças com idades entre 0-22, das quais 49 crianças testaram positivo para SARS-CoV2 e mais 18 crianças tiveram início tardio, doença relacionada ao COVID-19. As crianças infectadas mostraram ter um nível mais alto de vírus em suas vias aéreas do que adultos hospitalizados em UTIs para tratamento com COVID-19, de acordo com o Massachusetts General Hospital (MGH) afiliado a Harvard e o Mass General Hospital for Children (MGHfC).

No entanto, ao ler com mais atenção, além de considerar uma amostra pequena, verifiquei que apenas 25 apresentaram febre e quando ocorreram outros sintomas, estes eram inespecíficos.


Creio que a questão da transmissão da COVID-19 não se esgota com esse estudo. É preciso ter muita ponderação. Olhar apenas para a carga viral não significa infectividade e por isso não se pode fazer essa relação direta pois este não é um marcador de infectividade.

Na biologia molecular, geralmente os especialistas utilizam um parâmetro chamado Limiar de Ciclo ou Ct. A interpretação disso é a seguinte, quanto maior o Ct menor é o número de cópias de RNA presente na amostra. Geralmente Cts entre 35 e 40 deveriam ser considerados "falso-positivos". Em um estudo, a infeccitividade não foi observada em pacientes com sintomas superiores a oito dias e um valor de Ct maior que 24 ciclos. Embora o Ct possa ser incluído no processo de tomada de decisão ao avaliar um paciente com teste de PCR persistentemente positivo, esses ensaios não foram padronizados e os resultados podem variar em diferentes ensaios.


É sabido que o tempo de persistência de liberação de RNA viral é muito variável e pode aumentar com a gravidade da doença. Sendo inclusive demonstrado que em algumas pessoas poe ser detectado o RNA viral das vias respiratórias vários meses após a infecção inicial. No entanto, está evidente que a identificação de RNA viral detectável, não significa necessariamente a presença de vírus infeccioso e alguns estudos indicam que parece haver um limite de nível de RNA viral abaixo do qual a infectividade é improvável.


Também sabemos relativamente bem que as pessoas infectadas apresentam maior probabilidade de transmissibilidade no início da doença, quando as vias respiratórias superiores estão são mais atingidas. O CDC/EUA informa que três dias após a recuperação clínica, se o RNA viral ainda for detectável em amostras respiratórias superiores, as concentrações de RNA estão geralmente abaixo ou no nível de competência para replicação viral e poderá ser provavelmente isolado. Além disso, também sabemos que o isolamento do vírus infeccioso de amostras do sistema respiratório superior em período superior a 10 dias após o início da doença foi raramente documentado em pacientes que tiveram infecção leve e remissão dos sintomas.


É importante frisar que não há uma abordagem padronizada para cultura viral, que é o padrão ouro para determinar a infectividade, e este dado não está rotineiramente disponível. No entanto, os dados disponíveis sugerem que a liberação prolongada de RNA viral após a resolução dos sintomas não está claramente associada à infecciosidade prolongada, particularmente em pacientes com doença leve a moderada. É por isso que abordagens baseadas em sintomas e tempo para descontinuar as precauções são recomendadas para a maioria dos pacientes.


Alguns pacientes têm infecção por SARS-CoV-2 confirmada por laboratório sem quaisquer sintomas. Para esses pacientes, as precauções de controle de infecção específicas para COVID-19 / isolamento domiciliar podem ser descontinuadas quando pelo menos 10 dias se passaram desde a data do primeiro teste COVID-19 positivo, desde que não haja evidência de doença subsequente. Se os sintomas se desenvolverem, a estratégia baseada em sintomas deve ser usada.


A comunidade em geral precisará ver as escolas como “lugares saudáveis” para as crianças e a sociedade. Isso poderia ser realizado através da construção de colaborações focadas na saúde pública, capazes de aprendizado contínuo e ciclos rápidos de implementação, conforme as informações do COVID-19 evoluem em uma velocidade vertiginosa. Caso contrário, corremos o risco de agravar ainda mais os danos incalculáveis já incorridos pelo COVID-19 entre crianças em nosso país e no mundo.


Sobre o estudo da Pediatrics


Apesar de ser um estudo importante que apresenta resultados de fato relevantes, considero as conclusões uma extrapolação dos achados. Como sabemos:


Although *transmissibility was not assessed in this study* (1), children with high viral loads and non-specific symptoms including rhinorrhea and cough can likely transmit SARS-CoV-2 as easily as other viral infections spread by respiratory particles. If schools were to re-open fully without necessary precautions, it is likely that children will play a larger role in this pandemic.


Our initial findings show that although a *low expression of ACE2 in younger children (<10 years of age) likely corresponds to reduced infection rates* (2), children of all ages, once infected, can carry high SARS-CoV-2 viral loads. Symptom monitoring is an ineffective strategy for identifying infected children. *Children can develop severe illness during the post-infectious stage with a

hyperinflammatory antibody response*(3). Potential transmission of SARS-CoV-2 between children and families should be considered when designing strategies to mitigate the COVID-19 pandemic.


(1) O estudo não avaliou transmissibilidade como está descrito pelos autores. As conclusões a partir desse ponto são percepções, mas não estão relacionadas aos achados.


(2) É sabido que crianças <10 anos apresentam ECA2 em baixa expressão e isso não é novidade e há dezenas de artigos apresentando achados tão ou mais importantes que nesse artigo.


(3) Também foi informado que 18 crianças deram entrada no Hospital com sintomas correspondentes à Síndrome Multissistêmica Inflamatória que é uma manifestação importante, mas que não é desencadeada exclusivamente pelo coronavírus e de modo geral não sabemos qual era a linha de base antes da pandemia. O aumento é plausível e esperado, no entanto pode estar superestimado em um processo que chamamos viés de observação e viés de performance, quando o sistema fica mais sensível e tende a colocar na conta tudo que se parece com determinada apresentação clínica. Isso é comum ocorrer em epidemias.


A questão escolar é mais ampla e complexa e deve ser analisada em todas as suas dimensões. Vou tratar disso em outro post.


Concluindo, esses estudos são importantes mas devem ser usados com moderação. Não há verdade absoluta. A única que acredito é que esse vírus poderá se tornar endêmico como a influenza e os demais coronavírus. Até lá, não teremos vacina no médio prazo e precisaremos decidir ficamos ou saimos da caverna, como disse Platão?


REFERÊNCIAS

  1. Zheng S, Fan J, Yu F, et al. Viral load dynamics and disease severity in patients infected with SARS-CoV-2 in Zhejiang province, China, January-March 2020: retrospective cohort study. BMJ. 2020;369:m1443. Published 2020 Apr 21. doi:10.1136/bmj.m1443

  2. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020;581(7809):465-469. doi:10.1038/s41586-020-2196-x

  3. Liu Y, Yan LM, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):656-657. doi:10.1016/S1473-3099(20)30232-2

  4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038] [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038]. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3

  5. Xu K, Chen Y, Yuan J, et al. Factors Associated With Prolonged Viral RNA Shedding in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020;71(15):799-806. doi:10.1093/cid/ciaa351

  6. Chau NVV, Thanh Lam V, Thanh Dung N, et al. The natural history and transmission potential of asymptomatic SARS-CoV-2 infection [published online ahead of print, 2020 Jun 4]. Clin Infect Dis. 2020;ciaa711. doi:10.1093/cid/ciaa711

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  8. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020;581(7809):465-469. doi:10.1038/s41586-020-2196-x

  9. Bullard J, Dust K, Funk D, et al. Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples [published online ahead of print, 2020 May 22]. Clin Infect Dis. 2020;ciaa638. doi:10.1093/cid/ciaa638

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  14. Mermel LA. Disposition of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) whose respiratory specimens remain positive for severe acute respiratory coronavirus virus 2 (SARS-CoV-2) by polymerase chain reaction assay (PCR) [published online ahead of print, 2020 Jun 10]. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020;1-2. doi:10.1017/ice.2020.286

  15. Pediatric SARS-CoV-2: Clinical Presentation, Infectivity, and Immune Responses author: Lael M. Yonker,Anne M. Neilan,Yannic Bartsch,Ankit B. Patel,James Regan,Puneeta Arya,Elizabeth Gootkind,Grace Park,Margot Hardcastle,Anita St. John,Lori Appleman,Michelle L. Chiu,Allison Fialkowski,Denis De la Flor,Rosiane Lima,Evan A. Bordt et al.

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