COVID-19: SOBRE TESTAGENS



Ontem completamos 147 dias, ou 4 meses e 26 dias, desde a primeira confirmação para COVID-19 no Brasil. Após esse período, superamos de algum modo o desabastecimento de testes. No entanto, ainda temos limitações para aquisição e distribuição de materiais de coleta. Para cada coleta, temos que dispor de um dos kits de coleta com solução de transporte (veja a composição e opção ao final do post).

Fonte: Boletim 12


Caso você tenha checado, foi possível verificar que o procedimento do RTq-PCR é complexo mesmo e desde o início vínhamos buscando solucionar o problema com as seguintes estratégias:


Parceria com a Fiocruz, OPAS, Todos pela Saúde e Rede de Laboratórios Privados como a DASA em SP que ganhou o chamamento público oferecendo a testagem pró-bono (sem custos) para o SUS. Esse projeto iniciado na gestão do Ministro Mandetta e concluído na gestão do Ministro Teich foi denominado de Diagnosticar para Cuidar com dois eixos o Confirma Covid de testes RT-PCR e Testa Brasil sorológicos (imunocromatográfico e quimioluminescência), relançado pela gestão atual.


Como está a testagem no Sistema de Gerenciamento de Ambiente Laboratorial (GAL)


Segundo dados dos Estados e Municípios, consolidados no GAL até 21 de julho de 2020, estão cadastrados 1.747.402 testes. Destes, 1.415.582 foram concluídos e 331.820 estão em alguma etapa de processamento, segundo a tabela 1.


Na maior parte são amostras de uma das 230 Unidades Sentinelas ou de um dos 7.128 hospitais que notificaram SRAG (SUS, conveniados ou filantrópicos) (Figura 1).


Figura 1. Distribuição geográfica de Unidades Sentinela de Síndrome Gripal e Unidades hospitalares notificadoras de SRAG no Brasil. Atualizado até 13/07/2020

Quando iniciamos a pandemia, os Estados do Pará, Amapá e Rondônia não possuíam unidades sentinelas. Este já é um importante legado para a vigilância de vírus respiratórios. Durante minha gestão na SVS mais que dobramos o número de unidades sentinelas, saindo de 114 para 230 unidades sentinelas (Figura 2). No entanto, nossa meta eram 500 unidades sentinelas para dar conta do monitoramento da COVID-19, principalmente com todas as regiões de saúde com pelo menos uma unidade implantada. Espero que seja possível dar seguimento a essa estratégia, pois vamos precisar para monitorar tanto a vacina de influenza quanto a vacina de COVID-19.


Figura 2. Distribuição geográfica de Unidades Sentinela de Síndrome Gripal e Unidades hospitalares notificadoras de SRAG no Brasil. Atualizado até 13/07/2020

Há 19% (331.820) de testes em alguma etapa de processamento. Ou seja, foi coletado e está em trânsito para o Lacen ou já está no Lacen em algum laboratório. Deste total, o Distrito Federal é o único que não utiliza o GAL ou atualiza os dados no sistema.


Tabela 1. Total de amostras registradas no GAL até 21 de julho de 2020.


Segundo os dados do GAL, atualmente o Brasil está com positividade média de 37%, variando de 19% no PR e MS até 66% em RR). No entanto, há registros que não foram atualizados.


Para estimarmos, em um "cálculo de padaria" o percentual, se considerarmos a positividade média de 37%, podemos estar com um adicional se 122.773 casos o que representariam 2.2 milhões de casos. Seguindo neste mesmo raciocínio, vamos supor a taxa de letalidade seja a referência para o total de registros de óbitos no GAL seja de 3,8% das amostras. Isso significaria um adicional de 12.609 óbitos, colocando o total de óbitos em 94.096.


Tabela 2. Total de amostras em alguma etapa de processamento no GAL, total de casos e óbitos confirmados e projeção de casos considerando parâmetros de referência atual.



Apesar da fragilidade das suposições pela qualidade dos dados, se considerarmos que boa parte desses registros são de casos graves, considerar que o DF não tem registros no sistema, nem mesmo os laboratórios privados e muitos hospitais privados, essa proporção é plausível. Portanto, podemos estar próximo ou além dos 100 mil óbitos neste momento e caminhando a passos largos no sul e interior. Portanto, reitero que a análise de aumento ou queda com dados em tempo real está repleta de falhas. O mais adequado seria olhar se está subindo ou descendo com desconsiderando os dados das ultimas duas semanas epidemiológicas.


Comentários finais:


  • O Brasil ampliou bastante a testagem, apesar de não estar conseguindo superar a marca de 1.000 a 1.400 atualizações diárias de óbitos no sistema. Portanto, creio que esse número represente a capacidade operacional e não o perfil epidêmico, pois não são 1000 óbitos em 24 horas, mas registros novos em 24 horas;

  • Há milhões de testes RT-PCR para serem aplicados. Por isso, o ideal seria adotar uma estratégia de testagem alinhada com setores estratégicos e ampliar as unidades sentinelas para os casos leves. Com isso, os gestores teriam capacidade de predizer a direção, magnitude e dispersão dos casos que ainda não foram para o hospital, que é o ideal;

  • A testagem ampliada virou um tabu. No entanto, é preciso ampliar com racionalidade e incorporar o monitoramento de contatos, para isso será preciso uma estratégia logística que pode ser plenamente superada;

  • O teste realmente não é uma camisa de força para controlar a pandemia, pois nem teremos testes para 30 milhões de doentes. No entanto, só é possível pensar em uma estratégia sem testes, para locais distantes e menos densos, por meio da vigilância de sintomáticos com síndrome gripal e monitoramento de contatos. Mesmo nessa situação, é preciso coletar por amostragem, para garantir que os "clusters" sejam de COVID-19 e não por outros vírus respiratórios.

  • Há evidências que amostras de saliva possam conter tantos vírus quanto nas de Swab. Cabe aos gestores convocarem as sociedades científicas e atualizar os protocolos para permitir essa estratégia que seria fantástica principalmente em ambiente escolar de crianças onde o Swab é inviável. Por isso, basta ter mente aberta e olhar atento pois a ciência e a evolução tecnológica não param.


  • De volta para o Futuro 3: vigilância de óbitos é voltar para o velho oeste, pois são casos antigos que ficaram doentes há mais de 2 semanas, no mínimo

  • De volta para o Futuro 1: Vigilância olhando para SRAG é olhar para o passado recente.

  • De volta para o Futuro 2: Vigilância de Síndrome Gripal é olhar pra frente, pensar em como evitar que o caso seja SRAG e ocupar um leito. Para isso é preciso testar todos os casos sintomáticos e seus contatos na Atenção Primária!!!


A epidemia de julho não é a mesma de março e por isso tem que fazer vigilância olhando para o para-brisa e não para o retrovisor! Wanderson Oliveira - epidemiologista

Para entender mais sobre os testes, leia o Boletim Epidemiológico 12


Anexo:


KIT A - COLETA COVID-19 - NASO E OROFARINGE

  • 2 SWAB (ponta de rayon ou viscose)

  • 1 tubo falcon de 15 ml

  • 3 ml de solução de meio de transporte viral (MTV)

  • Etiqueta

  • Ficha de notificação

KIT B - COLETA COVID-19 - NASO E OROFARINGE

  • 2 SWAB (ponta de rayon ou viscose)

  • 1 tubo falcon de 15 ml

  • 3 ml de solução de meio de transporte viral (MTV)

  • Etiqueta

  • Ficha de notificação

Para qualquer opção, é preciso ter ainda o Meio de Transporte Viral que é uma substância para o transporte da amostra e evitar que ela se contamine ou perca a qualidade. Os meios são:


Opção 1: Solução de Hanks


Composição:

  • Meio de cultivo de células ou

  • Caldo triptose fosfato suplementado com proteína (estabilização viral, tais como soro albumina bovina fração V, gelatina a uma concentração final de 0,5-1%)

  • Antibiótico (1.600 U/mL de penicilina e 800 μg/mL de estreptomicina)

  • Antifúngicos (10 μg/mL de fungizona)

Opção 2: Solução PBS


Na falta de meio de transporte adequado PBS pH 7.2 pode ser excepcionalmente utilizado acrescido de


Composição:

  • Proteína (estabilização viral, tais como soro albumina bovina fração V, gelatina a uma concentração final de 0,5-1%)

  • antibiótico (1.600 U/mL de penicilina e 800 μg/mL de estreptomicina)

  • antifúngicos (10 μg/mL de fungizona)

Opção 3: Solução Salina


Na falta da Opção 1 ou 2, se pode utilizar a solução salina ou, se estiver no ambiente hospitalar ou clínica com condição, coletar por aspirado e enviar imediatamente ao laboratório). Essas opções possuem pouco tempo entre a coleta e processamento, por isso não se aconselha esse método, exceto em condições especiais.


Composição:

Soro fisiológico



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