Dia D da multivacinação, prenuncio do desafio para COVID-19

Minha experiência com o "Dia D"


Hoje, 17 de outubro de 2020, foi o "Dia D" da Campanha Nacional de Multivacinação para crianças e adolescentes. Pela primeira vez ocorre durante uma pandemia global de COVID-19 e espero que seja a última vez que tenhamos que enfrentar essa situação. No entanto, meu objetivo de abordar o tema é sobre as lições aprendidas desse dia. Nesse caso, vou falar de minha experiência como pai.


Eu e minha esposa deixamos para levar nossa filha na parte da tarde de hoje para sabermos como seria a experiência do Dia D e como o serviço estaria organizado. Ao chegarmos no local, havia uma fila pequena com 5 famílias. O serviço estava fazendo uma triagem com a revisão da caderneta e medindo a temperatura para entrar no recinto. No entanto, ainda na fila, fomos informados que pela manhã tinha ocorrido uma grande aglomeração e tiveram que fornecer senhas. Com isso, os pais que chegaram a tarde não puderam vacinar seus filhos, ficando para o dia da semana até o dia 30 de outubro. É fato que teremos outros dias para levá-la. No entanto, fico mais convencido do grande desafio que será a campanha de vacinação quando tivermos uma ou mais vacinas contra a COVID-19.






Vacinas são a salvação? São investimentos ou custos?


As vacinas salvaram e salvam milhões de pessoas todos os anos, seja contra um agente específico como vírus e bactérias, mas também possuem efeito protetor indireto, por meio da imunidade coletiva.


Em 23 de agosto de 1991 foi confirmado o último caso de Poliomielite Paralítica causada por poliovírus selvagem nas Américas, detectado em uma criança de 2 anos no Peru. A varíola, na verdade, foi o primeiro e único agente erradicado por vacinação e foram necessários mais de 50 anos desde o desenvolvimento da vacina contra a poliomielite até a erradicação do continente Americano. Em 2014 a OMS declarou Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional por Poliovírus Selvagem e permanece no mesmo estágio. Ou seja, nem para doenças mais "fáceis" conseguimos sucesso como na varíola.


Segundo Panhuis, estima-se que 103 milhões de casos de doenças infantis foram evitados entre 1924 e 2010 nos Estados Unidos por meio da vacinação, sem contar a erradicação da varíola por meio da vacinação em 1980, sendo essa uma das maiores conquistas da medicina e da saúde pública mundial. Em 2000, segundo dados do Health Data morreram 9,7 milhões de crianças antes do 5º ano de idade caindo para 5,4 milhões em 2017, boa parte desse êxito decorrente de vacinação contra as principais doenças da infância.


Tipos de vacinas


Os avanços em virologia, biologia molecular e imunologia criaram muitas alternativas às vacinas tradicionais. Atualmente há diversos vacinas que incluem:

  • Vacinas com base genética (mRNA, DNA)

  • Vacinas de vetor viral

  • Vacinas com partículas semelhantes a vírus

  • Vacinas de proteína recombinante (subunidade)

Para COVID-19 todos os tipos de vacinas foram priorizadas e devido à velocidade da clonagem e síntese, as vacinas de mRNA e DNA foram as primeiras a entrar na corrida nos Estados Unidos. Dependendo do tipo de vacinas, elas contêm PAMPs como componentes endógenos (por exemplo, genoma do vírus da vacina) ou intrínsecos (genoma viral inativado) da vacina. Outros não contêm PAMPs e requerem adjuvantes. Exceto para algumas vacinas vivas atenuadas que produzem antígenos por um período de tempo prolongado, a maioria das vacinas requer doses de reforço para aumentar os níveis e afinidade das respostas de anticorpos


Figura 1. Tipos de vacinas que possuem licença para uso (A) e vacinas que estão em estudo para COVID-19 (B)


Quanto será necessário para interromper a pandemia?


Em 15 de julho pesquisadores concluiram que para prevenir ou interromper amplamente a pandemia de COVID-19, sem qualquer outra medida como o distanciamento social, a vacina deveria ter uma eficácia de 70%-80% e 3/4 da população americana deveria estar vacinada antes de se abdicar das medidas de distanciamento social. O estudo foi publicado no American Journal of Preventive Medicine.


Para se ter uma referência, a vacina contra o sarampo tem uma eficácia de 95%-98%, enquanto a vacina contra a gripe é de 20%-60%, nos melhores momentos. No caso da vacina contra sarampo a pessoa imunizada não pega a doença e no caso da gripe a pessoa não desenvolve casos graves e óbito, ou seja, ainda pode pegar e transmitir a doença, mas com menor possibilidade se comparado com os não vacinados.


Somente, sob condições especiais uma vacina com eficácia entre 40% e 70% poderia prevenir uma epidemia e entre 60% e 80% poderia interromper uma epidemia em curso, mas isso exigiria uma cobertura potencialmente inatingível de 100% da população.


Vacina custo ou investimento?


Segundo Mário Moreira, em sua dissertação em 2002 demonstrou que os recursos orçamentários executados ao PNI/Brasil, demonstrados no quadro abaixo, apontavam para um crescimento positivo e regular no período 1995-2000. A alocação de recursos mantém a curva de crescimento quando comparado tanto ao orçamento executado pela FUNASA como aquele consumido pelo Ministério da Saúde.


Em 2019 o orçamento era de R$ 5.3 bilhões, um aumento de 20 vezes em relação ao ano 2000 que dispunha de R$ 266 milhões. Possivelmente com a disponibilidade de vacinas contra a COVID-19 esse orçamento deve chegar a R$ 7 a R$ 9 bilhões, considerando valores estimados de US$ 2 e US$ 4 dólares por dose. Mas outros aspectos serão necessários nessa equação, como o número de doses de reforço e se a vacina será incorporada no programa de rotina. Independentemente desses aspectos, se não for realizado investimentos importantes nos recursos humanos, estrutura das salas de vacina e dos almoxarifados nos Estados e Municípios, continuaremos em uma situação muito crítica.


A situação tende a ficar mais crítica com o passar dos anos, pois a PEC 55/2016 de gastos está em curso e diversos autores estimaram as perdas para o SUS ao longo de vinte anos. Para se ter uma ideia, segundo a imprensa, em 2021 o orçamento voltará a exibir cifras parecidas às que teve em 2017, ano em que a EC 95 começou a valer, estabelecendo o congelamento por 20 anos das despesas em políticas públicas. As estimativas mais cautelosas apontam que isso vai retirar do SUS R$ 35 bilhões, na comparação com o orçamento atual.


Se somadas as perdas acumuladas desde que a emenda constitucional passou a vigorar, o buraco no orçamento da saúde pública será ainda maior. Só em 2019, foram retirados R$ 22,5 bilhões do SUS por causa da emenda 95.





COMENTÁRIOS FINAIS


Por fim, apresento a chamada de uma matéria com o brilhante médico Ciro de Quadros que em 2012 fez a seguinte projeção quando era presidente do Instituto Sabin nos EUA. Lamentavelmente, nenhuma de suas projeções não se mostraram muito precisas. Será assim com a COVID-19? Só o tempo para dizer.


Portanto, isso sugere que uma vacina sozinha pode não permitir que tudo volte ao normal imediatamente (ou seja, interromper o distanciamento social), a menos que a eficácia da vacina e a cobertura vacinal sejam bastante altas. É por esse motivo que devemos evitar criar falsas expectativas, pois não será possível abandonar o distanciamento social por um bom tempo, especialmente se essa vacina tiver uma eficácia abaixo da faixa de 70% a 80%.


Mas os autores alertam que uma vacina também pode ser útil para reduzir a carga sobre o sistema de saúde para que não seja sobrecarregado (por exemplo, uma eficácia da vacina de 40% pode evitar que ≥2,8 milhões de pacientes necessitem de um ventilador e ≥89,5 milhões de dias de leito hospitalar).


No entanto, o mais importante é que a estratégia de vacinação pode ser combinada com outras medidas de controle (por exemplo, teste – rastreamento – isolado, mascaramento obrigatório). Uma vacina com menor eficácia também pode ser usada para vacinação direcionada (por exemplo, resposta a um surto local ou para proteger certos grupos). Possivelmente isso que deverá ocorrer no Brasil.


Qual será a estratégia nacional?

Referências:

  • Barreto, Maurício Lima, et al. Epidemiologia, serviços e tecnologias em saúde. Editora FIOCRUZ, 1998.

  • Iwasaki A, Omer SB. Why and How Vaccines Work. Cell 2020; 183: 290–5.

  • Van Panhuis, Willem G., et al. "Contagious diseases in the United States from 1888 to the present." The New England journal of medicine 369.22 (2013): 2152.

  • Ozawa, Sachiko, et al. "Return on investment from childhood immunization in low-and middle-income countries, 2011–20." Health Affairs 35.2 (2016): 199-207.

  • Bartsch, Sarah M., et al. "Vaccine efficacy needed for a COVID-19 coronavirus vaccine to prevent or stop an epidemic as the sole intervention." American journal of preventive medicine 59.4 (2020): 493-503.

  • MOREIRA, Mario Santos. Política de imunização no Brasil: processo de introdução de novas vacinas. 2002. 84 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2002.

  • https://istoe.com.br/216287_VAMOS+ERRADICAR+A+POLIO+DO+MUNDO+EM+DOIS+ANOS+/

  • https://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/16/RELAT--RIO-DE-GEST--O-DA-SVS-2019-2020.pdf

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