Quando se busca o cume da montanha, não se dá importância às pedras do caminho. Provérbio oriental

O título deste post poderia ser adaptado para "Quando se busca o cume da epidemia, não se dá importância às pedras do caminho."

Em 16 de janeiro de 2020, eu e minha equipe fizemos o primeiro registro do Ministério da Saúde sobre o que viria a ser a maior pandemia do século. Com o título “Evento de monitoramento internacional: China – Pneumonia de etiologia desconhecida”, apresentamos o que se sabia naquele momento. Hoje fiz uma revisão desse primeiro registro para descrever o que muitos tem buscado desde o momento que fizemos a primeira coletiva de imprensa em 23 de janeiro.


Imagine, naquele momento eram 59 casos confirmados em Wuhan/China e 21 casos suspeitos em Hong Kong, ainda dentro da China. Naquele momento, as autoridades chinesas não reconheciam a transmissão pessoa a pessoa e não havia relatos entre profissionais de saúde que fizeram os atendimentos. Também não reconheciam o padrão de similaridade com a SARS de 2002/2003 ou MERS-CoV de 2012.


O CIEVS, Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde, onde tive importante papel na estruturação em 2005/2006 e coordenei até 2016, foi responsável pela detecção em 3 de janeiro. Imagine o quanto a vigilância em saúde do Brasil está capacitada para detecção. Fizemos o monitoramento na época e no EIOS (Epidemic Intelligence from open sources), plataforma da OMS para detecção de rumores, tinha 840 rumores sobre a situação na China. Ou seja, era sinal de fumaça.


Me recordo de meus amigos do Canadá, quando me disseram que em 2002 tinham conseguido detectar a epidemia de SARS em Guangdong dois meses antes de chegar ao Canadá. No entanto, não tiveram capacidade de decifrar os sinais. Mais uma vez, nos deparamos com uma situação atípica. No entanto, quando olho para o impacto da COVID-19 no Canadá, só posso acreditar que eles aprenderam a lição.

Hoje completamos exatos 6 meses ou 182 dias desde a primeira comunicação técnica e oficial do Ministério da Saúde sobre esse tema. Sugiro que após a leitura deste post, você leia o registro histórico. Clique aqui e vá para a página 10.


Você verá que desde aquele momento, iniciamos vários processos como estabelecimento de definição de caso, ativação de planos, revisão da capacidade laboratorial com articulação e apoio da Fiocruz e Instituto Adolfo Lutz, por meio dos componentes da SVS, Instituto Evandro Chagas e Coordenação Geral de Laboratórios. É um boletim epidemiológico histórico e com base nessa introdução que farei aqui algumas reflexões para descrever minhas considerações epidemiológicas. Muitos podem concordar ou discordar, para isso solicito que escreva seu ponto de vista nos comentários. Como estou com os teclados na ponta dos dedos, vamos lá...


Sobre Casos e Óbitos


Vou começar comentando sobre os casos. Esse tópico tem virado uma obsessão às avessas, pois está se priorizando o monitoramento de óbitos. Mesmo assim, a contabilidade do modo como é realizada induz a uma interpretação equivocada, pois apenas uma fração das infecções são passíveis de diagnóstico laboratorial por RT-PCR que é o padrão-ouro.



Por esse motivo, estimar tendências com essa fração de casos isoladamente e sem considerar o perfil de distribuição geográfica, qualidade do teste, oportunidade de coleta, qualidade da amostra etc, posso afirmar que se torna um ato inócuo.


Neste exemplo abaixo, apresento a comparação entre COVID-19 e Febre Amarela. Veja que esse padrão pode apresentar alguma similaridade. É muito comum que conheçamos apenas uma fração dos casos e vários aspectos corroboram para essas limitações, que vão sendo superadas ao longo do tempo pela ciência, habilidade dos técnicos e evolução tecnológica.


Modelos preditivos


Apesar de muitos "epidemiologistas" utilizarem modelos matemáticos compartimentais, na maioria ou totalidade das situações são baseados em suposições muito diversas que mudam constantemente e não se pode esperar para saber se vai dar certo ou errado. Também tem o inexorável da natureza dos processos biológicos. Nossos primeiros modelos foram elaborados desde o início de março. O risco maior nessas situações é querer utilizar os modelos como "bola de cristal". Eles não se prestam para isso.


Em 24 de março, em parceria com pesquisadores da Universidade de Harvard (Márcia Castro, Talylor Chin e Rebecca Kahn) e pesquisador da UFMG (Lucas Carvalho). Com a ajuda deles elaboramos alguns cenários. Naquele momento utilizamos os parâmetros abaixo para estimar alguns cenários.

Apesar de todas as limitações, chegamos a uma estimativa de 339.742 óbitos no período de 12 meses a partir do primeiro óbito que, naquele momento, era do dia 17 de março. Ou seja, esse total previsto para aquele período e com base nas informações disponíveis.


Fizemos estimativas para cada uma das Unidades Federadas e a realidade atual se mostrou mais bruta que o estimado, conforme consta da coluna B da figura abaixo. Esse total de óbitos foi estimado para 365 dias. Apenas para exercício mental, fazendo um verdadeiro "cálculo de padaria", vamos verificar quantos casos diários ocorreriam, caso chegássemos em 18/03/2021 e olhássemos para trás...


Nesse exercício digno de um filme que já embalou muita sessão da tarde da minha geração.

Vamos deixar esse hiperlink para depois e seguir com o raciocínio...nesse contexto teríamos registrado um total de 931 casos por dia. E se na mesma linha do filme pensarmos quantos casos teríamos se voltarmos no tempo e colocássemos o DeLorean para chegar ao dia 15/07? Nesse caso teríamos um total de 111.696 óbitos, caso não tivéssemos feito absolutamente nada. No entanto, muito foi feito ao longo do tempo, em especial pelas Secretarias Municipais e Estaduais, resultando em um total de 75.366 óbitos. No entanto, acredito que poderíamos ter reduzido ainda mais, caso as medidas tivessem sido coordenadas, como estávamos tentando fazer.


Agora, vamos fazer o caminho inverso. Vamos ir para o futuro com base no padrão real de ocorrência. Novamente, trata-se de um exercício mental e cálculo de padaria como se fosse possível afirmar que o padrão diário seria inalterado, o que não é possível acontecer. No entanto, estamos aqui fazendo uma ficção epidemiológica. Nesse cenário, teríamos um total de 229.238. Caso isso se confirmasse, poderíamos dizer que as medidas de distanciamento social evitaram 110.504 óbitos. Novamente...isso é apenas um exercício do quanto podemos ainda fazer para evitar o pior cenário.


É com o objetivo de demonstrar que ainda é possível fazer muito, que estou aqui tentando lhe convencer da importância do distanciamento social e deixar para trás as diferenças. Vamos precisar conviver com esse vírus, respeitá-lo e buscar retomar as atividades sociais, econômicas e laborais com o máximo de segurança, racionalidade e com medidas proporcionais e restritas ao risco de cada localidade.



Sobre os testes


O número de testes sempre será insuficiente. No entanto, cada vez mais devemos pensar como utilizar melhor esse recurso. A contabilidade isolada do número de testes realizados também é limitada e fornece pouca informação para decisão. Seria mais importante e útil, monitorar o percentual de positividade em relação ao número de testes.


Nesse gráfico abaixo, podemos observar que, no Brasil, a taxa de positividade vem caindo no global. No entanto, o padrão por Estado deveria ser demonstrado mais claramente para verificarmos a tendência temporal e a SVS/MS tem profissionais muito competentes que podem fazer esse gráfico para acesso público. Seria muito importante para o monitoramento da sociedade.


Lições aprendidas: O ideal é garantir que o teste seja realizado em pacientes sintomáticos, que sejam colocados em isolamento domiciliar imediatamente, que sejam identificados seus contatos e que o paciente e seus contatos domiciliares fiquem em casa por 14 dias. Além disso, é importante que a Unidade Básica de Saúde ou Vigilância acompanhe os casos com histórico de risco ativamente e os demais passivamente. Também é importante fazer ações focadas em casas de repouso, presídios, abrigos e locais públicos ou privados com aglomeração de pessoas.

O que fazer neste estágio da pandemia?


Reduzir o número de casos novos que não possuam relação com outros casos conhecidos


É muito importante que os municípios iniciem ações para identificar os contatos de pacientes que procuram o serviço de saúde. Se os casos que estiverem chegando aos serviços forem contatos de outros pacientes conhecidos, é sinal que estão começando a controlar a epidemia e possuem capacidade de interromper as cadeias de transmissão.


Oportunidade para identificação de casos sintomáticos e isolamento do paciente e de seus contatos domiciliares


Os municípios que implantarem uma estratégia de vigilância de síndrome gripal, mesmo que não possuam testes, terão maior capacidade de interromper a cadeia de transmissão e caminhar antes para um novo futuro, que prefiro chamar assim que "novo normal". Depois falo o motivo de não gostar do termo "novo normal".


Conhecer a taxa de ataque primária e secundária


A taxa de incidência que se obtém em uma situação de surto ou epidemia é denominada taxa de ataque da doença e é expressa usualmente em percentagem. O conhecimento da taxa de ataque secundário, que mede o contágio de uma doença de transmissão pessoa a pessoa e, portanto, é de utilidade para avaliar a efetividade das medidas de controle de uma epidemia.


Monitorar o padrão de infecção de trabalhadores da área de saúde infectados


Garantir a força de trabalho da linha de frente é fundamental para controlar a epidemia no município. Entende-se trabalhadores de saúde todos, desde o profissional de segurança e limpeza até os técnicos, como os médicos e enfermeiros.


Tendência do excesso de mortalidade


A descrição e comparação sobre o total de óbitos por faixa etária, raça/cor e tendência temporal fornecerá informações para melhorar a precisão, direção e magnitude das ações de prevenção e controle.



Finalmente...


As pessoas que estão ficando infectadas agora são jovens e por isso estamos vendo uma desproporção entre óbitos e casos ao longo do tempo. Os profissionais estão cada vez mais capacitados em cuidar de pessoas graves e a redução dos óbitos se dá pela mudança no padrão etário, deslocamento para o interior onde as informações demoram mais para chegar e onde a densidade demográfica é menor, podendo causar uma imagem distorcida da realidade.


Creio que estamos no cume. Resta saber se ainda vamos andar muito para começar a descer. A decida será tão rápida quanto a adesão às medidas mais simples com o apoio de TODAS as autoridades governamentais e privadas seu são:

  • Isolamento de sintomáticos

  • Rastreamento de contatos

  • Melhorar e ampliar o uso dos testes RT-PCR

  • Monitorar locais de permanência de pessoas idosas como casas de repouso

  • Garantir informação permanente sobre uso de máscaras e distanciamento social

  • Incentivar o uso de máscaras, higienização das mãos (água, sabão e álcool em gel)

  • Recomendar que pessoas com mais de 70 anos e que apresentem doenças crônicas, obesidade, gestantes para que só saiam em caso de necessidade e preferencialmente para praticar caminhadas respeitando o distanciamento social e com uso de máscaras, em locais abertos.

  • Garantir que ônibus e metrôs sejam higienizados toda vez que concluírem uma rota.

  • Garantir a limpeza concorrente (processo de remoção de sujidades de superfícies do ambiente, materiais e equipamentos, mediante a aplicação e ação de produtos químicos, ação física, aplicação de temperatura ou combinação de processos) de meios de transporte como ônibus, metrôs, táxis, corrimão, escada rolante e pontos de aglomeração de pessoas para eliminar potenciais focos.

  • Realizar campanhas de comunicação amplas em diversos meios de comunicação e com linguagem adequada a cada público-alvo

Estas são apenas algumas considerações que separei para você que me acompanha nessa espiada pela Janela Epidemiológica.


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